Лечебное питание пациентов на диализе

Общие правила

Гемодиализ является методом лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, суть которого заключается в использовании аппаратных методов очищения организма больного от токсических веществ и в нормализации водно-солевого баланса (программный гемодиализ/перитонеальный диализ). К сожалению, регулярный гемодиализ в полной мере не заменяет функцию почек, что способствует сохранению ряда нарушений метаболизма, свойственных больным ХПН.
Кроме того, при диализе имеют место побочные эффекты, приводящие к потере ряда пищевых нутриентов и развитию белково-энергетической недостаточности. Поэтому состояние пациентов, которые находятся на гемодиализе, в значительной степени определяется правильной диетотерапией. Диета таких пациентов зависит от целого ряда факторов: частоты/продолжительности процедур, степени и характера изменений метаболизма, особенностей растворов для диализа и наличии/выраженности осложнений. Таким образом, питание при гемодиализе является динамическим понятием, требующим индивидуального подбора диеты.

Кроме поддержания необходимого нутритивного статуса пациента, лечебное питание направлено на замедление развития сердечно-сосудистых сосудистых заболеваний и цереброваскулярных изменений, предотвращение минерально-костных нарушений и коррекцию метаболических расстройств, являющихся следствием уремической интоксикации, а зачастую и неадекватного диализа почек. В то же время, несмотря на необходимость индивидуального подхода к питанию больных, находящихся на регулярном гемодиализе, существуют общие принципы питания, которые представлены ниже.

Диета при гемодиализе почек базируется на лечебном Столе №7 Г по Певзнеру, которая по ряду положений отличается от лечебного питания в догемодиализном периоде. Диета направлена на сбалансированное поступление пищевых макро/микронутриентов с учетом индивидуальных особенностей метаболизма и купирование побочных эффектов гемодиализа.

Диета предусматривает увеличение потребления белка до уровня до 1,0-1,2 г/кг массы тела/сутки (60-75 г), что вызвано потерями белка при процедуре гемодиализа, ухудшением его переваривания и повышением скорости его распада. Именно при таком количестве употребления белка в организме повышается уровень альбумина и поддерживается позитивный/нейтральный азотистый баланс. При этом, потребление белка на этом уровне не индуцирует уремическую интоксикацию.

Недостаточное содержание белка в рационе питания способствует развитию белково-энергетической недостаточности (снижение индекса веса тела, уровней преальбумина, альбумина, холестерина) и увеличивает риск летального исхода. Избыточное содержание белка в рационе способствует увеличению в крови азотистых шлаков и развитию уремии. Белок должен быть преимущественно животного происхождения, источником которого могут быть диетическое красное мясо, кролик, мясо птицы, умеренно жирная рыба, куриные яйца, творог, молоко и кисломолочные напитки.

Энергетическая ценность дневного рациона рассчитывается из соотношения 35-40 ккал/кг/сутки (2800-2900 ккал/сутки). При этом, нейтральный энергетический баланс достигается при потреблении 35 ккал/кг/сутки. Лицам пожилого возраста или находящимся на постельном режиме допускается уменьшение энергоценности рациона питания до 2400-2500 Ккал/сутки.

Содержание жиров и углеводов в рационе питания должно соответствовать нормам физиологического питания конкретного пациента и обеспечивать необходимую энергоценность рациона. В среднем 100-110 г жиров и 400-450 г углеводов в сутки. Однако, с учетом частых нарушений липидного обмена рацион питания таких больных нельзя перегружать жирами, богатыми холестерином и насыщенными жирными кислотами.

Желательно включение в рацион различных растительных масел и рыбьих жиров, являющихся источниками полиненасыщенных жирных кислот. При плохом аппетите и признаках гипогликемии допустимо увеличение в рационе содержания легкоусвояемых углеводов (кондитерские изделия, мед, варенье, кисели, муссы). Однако, при наличии сахарного диабета, углеводы в рационе питания ограничиваются.

Особое место в рационе питания больных на гемодиализе имеет содержание поваренной соли и свободной жидкости. Их количество определяется индивидуально в зависимости от уровня АД и степени задержки воды в организме. При гемодиализе, как правило, количество выделенной мочи непрерывно снижается, что приводит к задержке натрия в организме, и даже незначительное повышение его употребления усиливает жажду и увеличивает употребление свободной жидкости, что способствует развитию артериальной гипертензии, отеков.

Кроме того, избыточное потребление соли у больных на гемодиализе приводит к повышению массы тела в период между сеансами гемодиализа, гипертрофии миокарда, развитию сердечной недостаточности. Поэтому, содержание натрия в рационе питания ограничивают до 2,0-2,8 г/сутки (4-5 г поваренной соли). Пищу не солят. При отсутствии отеков и высокого артериального давления допустимы в рационе 2-3 г соли для подсаливания готовой пищи, а при их наличии — соль из рациона питания исключают полностью, а также исключаются соленые продукты— полуфабрикаты, консервы, копчёности и соленья.

Количество употребляемой свободной жидкости рассчитывается из соотношения: 600 мл + объем суточного диуреза + внепочечные причины дегидратации. В среднем — 800-1000 мл жидкости. Для контроля приема жидкости необходимо ежедневное взвешивание пациента и определение выделенной мочи за предыдущие сутки. Увеличение веса тела между сеансами диализа не должно быть более 1,5-2 кг. При излишнем потреблении свободной жидкости способствует гипергидратации, развивается гипонатриемия, появляются отеки.

Для возмещения потери витаминов при регулярно проводимом гемодиализе рекомендуется дополнять рацион питания поливитаминными препаратами (группа В, С, Е,) 1-2 драже в день и приемом витамина D, поскольку у таких пациентов развивается D-гиповитаминоз. Дополнительный прием бета-каротина и витамина А нежелателен.

Нормы потребления фосфора, калия и кальция определяются преимущественно лабораторными и клиническими показателями. У больных на гемодиализе гиперкалиемия ассоциируется с высоким риском летального исхода. Поэтому, количество потребления калия пациентам на диализе не должно превышать 3 г калия/сутки. Калий содержится преимущественно в фруктах/сухофруктах (изюм, финики, абрикосы, инжир), бананах, орехах (арахис, грецкие орехи, фисташки, фундук), бобовых овощах, грибах, огородной зелени (шпинат, петрушка, укроп), рисе, хлебобулочных изделиях из муки грубого помола, овощных бульонах, шоколаде, фруктовых соках, кетчупе, растворимом кофе, какао. За сутки больной может съедать не более 1 овоща и 1 фрукта (в любом виде). При этом, сырые овощи и фрукты обязательно необходимо очищать от кожуры, промывать водой и оставлять на 2-3 часа в воде, поскольку калий хорошо растворяется в воде.

Потребность в магнии у больных на гемодиализе составляет 200–300 мг/сутки. Гипермагниемия из-за относительно невысокого содержания магния в продуктах питания и низкой его всасываемости в кишечнике (40-50%) встречается реже гиперкалиемии, однако, важен контроль назначения препаратов, содержащих магний (сульфат магния, антациды), поскольку может вызвать тяжелую форму гипермагниемии с угнетением дыхания, неврологические нарушения.

Потребность в кальции больных на гемодиализе составляет не менее 1,5 г/сутки. Избыточное потребление кальция обусловлено назначением кальцийсодержащих средств, предназначенных для связывания фосфатов (ацетата кальция, карбоната кальция, глюконата кальция). Чрезмерное употребление кальция ведет к гиперкальциемии, а также кальцификации сосудов/тканей. Если необходимость контролировать фосфор кальцийсодержащими средствами отсутствует, потребление кальция рекомендуется уменьшить до 900-1000 мг/сутки.

Потребность в фосфоре в рационе здорового человека составляет 1600-1700 мг/сутки. За одну процедуру гемодиализа в среднем удаляется 250 мг фосфора. То есть, гемодиализ не обеспечивает выведение фосфора из организма в необходимом количестве и предотвратить развитие гиперфосфатемии не может. Поскольку повышенное содержание фосфора достоверно увеличивает риск инфаркта миокарда и развития сердечно-сосудистых заболеваний потребление фосфора при диализе должно быть строго ограничено. Поскольку наиболее биодоступным является органический фосфор, содержащийся в продуктах животного происхождения необходимо ограничить в первую очередь животные продукты, содержащие его в больших количествах и в меньшей степени — растительные продукты.

Учитывая, что белок является основным источником фосфора, представляется целесообразным включать в рацион питания продукты с минимальным содержанием фосфора по отношению к белку — яичный белок, морская рыба, голень куриная, говядина, филе индейки, свинина, треска и ограничить такие продукты, как сыр, молоко, мюсли, отруби, цельнозерновой хлеб, бобовые, какао, крупы, творог, орехи. При невозможности нормализовать уровень фосфора назначаются кальцийсодержащие/кальцийнесодержащие препараты, связывающие фосфаты.

Диета при гемодиализе почек предусматривает исключение из рациона питания ряда продуктов. Список продуктов, запрещенных к употреблению при диализе: концентрированные бульоны на мясе/рыбе/грибах, жирное мясо животных и водоплавающих птиц, бобовые овощи (кроме белка сои), колбасные изделия, копчености, печень, мозги, почки, закусочные консервы, тверды/плавленые сыры, соленые/квашеные продукты и овощи, богатые щавелевой кислотой, яйца вкрутую, тугоплавкие животные жиры, маргарин, шоколад, персики, абрикосы, виноград, черешня, инжир, черная смородина, бананы, сухофрукты, перец, корица, хрен, горчица, какао.

Для разнообразия рациона питания и улучшения вкуса бессолевых блюд используются различные способы кулинарной обработки продуктов, включая обжаривание и тушение, добавление пряностей, натурального уксуса, лимонной кислоты, а также использование соусов домашнего приготовления.

Для улучшения угнетенного аппетита список продуктов может быть расширен за счет включения в рацион алкогольных напитков (при отсутствии противопоказаний) — сухое/полусухое виноградное вино, вермут, херес или крепкие спиртные напитки, объем потребления которых (в пересчете на этиловый спирт) для женщин не должно превышать 20 г/сутки и 40 г/сутки для мужчин. Целесообразен дробный прием пищи малыми порциями 5-6 раз в день.

Общие правила диеты

Диета при диализе почек предусматривает увеличение количества белка до 60 г в сутки, при этом более 80% протеина должно быть животного происхождения. Доля углеводов и жиров в рационе также повышается — до 450 и 110 г соответственно.

Особенно сильна у пациентов на гемодиализе потребность в энергии. Обычно она составляет 40 кКал/1 кг веса, хотя может быть немного выше или ниже в зависимости от возраста и физической активности больного.

Объем употребляемой жидкости на гемодиализе почек рассчитывают исходя из диуреза предыдущего дня + 500 мл на кожные потери. В среднем это составляет не более 1 литра воды в сутки. Для контроля количества принятой жидкости выполняют взвешивание перед диализом — увеличение массы тела не должно превышать 1,5–2 кг.

При склонности к развитию гиперкалиемии, а она рано или поздно возникает у всех почечных больных, необходимо строгое ограничение диеты по продуктам, содержащим много калия. В норме пациент на гемодиализе почек не должен получать более 2,0 г вещества в день.

Во время лечения очень важно питаться не менее 6 раз в сутки. Такой режим приема пищи поможет поддержать оптимальный уровень питательных веществ в организме и чувствовать себя бодро в течение всего дня.

Разрешенные продукты

Рацион питания больных на гемодиализе предусматривает употребление бессолевого хлеба и вегетарианских супов с добавление овощей и круп, а также щей, свекольника, борща. На вторые блюда рекомендуется нежирные виды красного мяса (телятина, говядина), курица, индейка, кролик, которые подаются в отваренном виде. Обязательно предварительное отваривание мяса, поскольку в процессе варки в большом количестве воды из продуктов устраняются азотистые вещества.

После отваривания мясо может подвергаться дальнейшей кулинарной обработке. Из рыбы рекомендуются нежирная морская рыба или речная (минтай, щука, хек, судак, треска), которая готовится аналогичным способом.

На гарниры разрешены овощи и огородная зелень (помидоры, морковь, укроп, салат, огурцы свекла, петрушка, цветная капуста, помидоры, зеленый лук, картофель), которые отваривают или тушат. Куриные яйца разрешено употреблять в количестве 2-4 штук в неделю в виде парового белкового омлета или всмятку. При отсутствии ограничений разрешается включать в рацион питания молоко и кисломолочные продукты в количестве 200-300 г в день.

Разрешены белые соусы домашнего приготовления на сметане/молоке, винегрет из несоленых овощей, салаты из овощей/фруктов. В качестве жиров рекомендуется несоленое сливочное масло, различные растительные масла. Фрукт/ягоды можно употреблять в различном виде с учетом содержания калия, если его ограничение приписано больному. Из напитков можно употреблять настой шиповника, некрепкий чай и кофе, свежеприготовленные фруктовые соки.

Таблица разрешенных продуктов

Полностью или частично ограниченные продукты

Диета для больных, находящихся на гемодиализе предусматривает исключение из рациона питания концентрированных мясных/рыбных/грибных бульонов, различных тугоплавких животных жиров, жирных сортов мяса, продуктов с большим содержанием соли (консервы, тверды/плавленые сыры, чипсы, бульонные кубики, соленые орешки, колбасные изделия, соусы, маринады, кетчупы, соленое масло, маргарин, овощную консервацию), бобовых овощей, печени, мозгов, почек, копченостей, яиц вкрутую, круп и макаронных изделий, молочных продуктов.

Ограничивают употребление продуктов, содержащих много калия — карри, грибы, кофе, сухое молоко, фруктовые соки, щавель, бананы, морская рыба, семечки, кунжут, орехи, соевые продукт, шоколад, молочные смеси, сушеные яблоки, арахисовое масло, сухофрукты, ревень, кетчуп, шпинат, свекла, пиво, авокадо, фруктовый соки, томатный соус, абрикосы, патока, виноград, черешня, инжир, чечевица.

Ограничению подлежат продукты, содержащие фосфор: отруби, орехи, цельнозерновой хлеб, крупы, какао молоко, сыр, яйца, бобовые овощи, мюсли, творог. Из напитков исключается крепкий чай/кофе, какао, натриевые минеральные воды.

Таблица запрещенных продуктов

Жидкость и натрий

Жидкость помогает поддерживать структуру и температуру нашего тела, способствует активности клеток. Когда почки не справляются с выведением лишней жидкости из организма, возникает необходимость в ограничении ее суточного потребления.

Хлорид натрия (соль) имеет важное значение для регулирования уровня жидкости, нервной трансмиссии и мышечных функций. После употребления соленой пищи вы ощущаете жажду. Избыток натрия вызвает задержку жидкости. Это может привести к появлению отеков и повышенному артериальнму давлению и / или затрудненному дыханию. Натрий содержится преимущественно в поваренной соли и различных полуфабрикатах (таких как колбасы, консервы, замороженная пицца), однако соль также присутствует во многих других продуктах, например, в хлебе, сыре и ветчине. Ограничение потребления соли позволит без труда сократить объекм ежедневно потребляемой жидкости.

Чем больше жидкости необходимо будет выводить во время перитонеального диализа, тем с большим количеством неудобств вам придется столкнуться. Помните: жидкость – это не только напитки, но и некоторые продукты питания, например, подливы и супы, соусы, а также овощи и фрукты. Ограничить себя в потреблении жидкости – непростой шаг, однако, следуя нашим советам, вы очень скоро ощутите, что все значительно проще, чем изначально казалось.

Советы, которые помогут сократить количество потребляемой жидкости:

Побороть жажду в жаркую погоду помогут способы, помогающие сохранить ощущение свежести. В выборе напитков отдавайте предпочтение холодным, а не горячим.

• Если разрешит врач, запивайте таблетки свежим яблочным соком или заедайте яблочным пюре.
• Если страдаете диабетом, сделите за уровнем глюкозы в крови. Высокий уровень лишь усилит жажду.
• Используйте меньшие чашки и стаканы для напитков
• Избавиться от сухости во рту можно следующими способами: попробуйте пролоскать рот специальной жидкостью для полоскания рта или почистить зубы. Возьмите в рот леденец (с лимонным вкусом), кусочек лимона или лайма – это также поможет в борьбе с жаждой. Вы также можете попробовать заморозить часть своей дневной нормы воды и рассасывать кубики льда.
• Не подсаливайте пищу
• Избегайте продуктов с высоким содержанием натрия (полуфабрикаты, колбасы, сыр, салями)
• Замените соль зеленью и специями
• Не используйте заменителей соли. Они могут содержать калий
• Избегайте продуктов, содержащих натрий в числе пяти основных элементов (список элементов смотрите на этикетке продукта)

Отзывы и результаты

Строгая диета для больных, находящихся на гемодиализе, является жизненной необходимостью, особенно для больных с высоким АД, наличием отеков и нарушений фосфорно-кальциевого обмена. По отзывам пациентов к несоленой или малосоленой пище привыкнуть трудно, блюда безвкусные, однако выбора нет.

• «… После токсического поражения почек и развития ХБН мне назначили гемодиализ. Были плохие анализы, постоянно повышенное АД, отеки. Назначили лечебную бессолевую диету. Сразу было очень трудно привыкнуть к несолёной пище. Выручала огородная зелень (петрушка, укроп, чеснок, лук, пастернак), а также готовила себе соусы на основе молока и сливок. Пришлось жестко контролировать свой рацион питания. Все готовлю на растительном масле. Пока диету выдерживаю нормально, да и деваться некуда, нужно приспосабливаться, если хочешь жить».

Рецепты вкусных и полезных блюд при диализе

Диетическое меню у многих людей означает питаться пресной, безвкусной (но зато полезной) пищей. Это — ошибочное представление.

Предлагаем вашему вниманию три топовых примера рецептов, из отзывов на тематических форумах:

• «Гречка по-купечески». Вареное мясо птицы, слегка обжарить на растительном масле до корочки. Затем промыть крупу, прокалить на сковородке. Далее необходимо взять посуду с толстыми стенками (лучше казан), поместить все ингредиенты, залить водой и тушить. Можно добавить нарезанных томатов, или сметаны.
• «Хлебцы в духовке». Муку (1 стакан) перемешивают с пряностями (используются только разрешенные врачом приправы). Куркума, тмин, базилик, кориандр и другие вкусовые добавки следует сыпать по вкусу и без ущерба для здоровья. В полученную смесь вбиваем яйцо и подливаем немного растительного масла. Все тщательно перемешиваем. Из теста изготавливаем лепешки и запекаем в течение получаса.
• Салатик «Хрум-хрум». Сырая морковь и свекла режется соломкой. Добавляется раздавленный чеснок и слегка прижимается прессом. Картофель измельчается таким же способом, как и другие овощи, затем промывается в большом количестве воды (2 часа). После длительного вымачивания корнеплод следует обжарить до золотистого цвета. Все перемешать добавить «каплю» соли и майонез.

Такие рецепты не оставят равнодушными никого. Перечисленные блюда можно смело предлагать гостям, они и не догадаются, что их угостили особенными «вкусняшками».